自2010年登录好大夫网站以来,我发现这是一个很好的医患交流平台。在众多向我咨询的问题中,主要是围绕冠心病的诊断和治疗的。其中不少问题都很相似。所以,我委托我的助手对这些问题作了粗略的总结,希望可以方便大家查询。需要说明的是,我无意把医学教科书的内容照搬过来,而是希望患者了解医生在诊疗过程中的思路和对某些核心问题的基本观点,所以,可能写的有点“务虚”。希望大家批评指正。另外,由于本人的专业属于心血管外科,选择的问题较少涉及心内科治疗的内容,也请读者海涵。I 冠心病的诊断问题1、 心电图提示“心肌缺血”,是否意味着我患有冠心病?心电图无疑是诊断冠心病的重要工具,但很多基层医院把不典型的心电图改变通通诊断为“心肌缺血”,甚至不加鉴别地给予抗心绞痛药物治疗,显然是不合适的。冠心病的临床表现虽然多种多样,但多数病人会有典型的临床症状,比如劳累、激动后胸闷、胸痛,休息数分钟至十余分钟后可以缓解等。同理,只有“典型”的缺血性心电图表现才具有诊断意义;而且,往往要与就诊者的基本情况(比如年龄、现患其他疾病等)、临床症状、心肌损害标志物的检测等证据互相参照,才能诊断冠心病。所以,不必仅仅因为心电图报告上出现“心肌缺血”的字样而过度担心,也不要贸然服药治疗。2、 冠状动脉CT能不能确诊冠心病?那些人不能做CT检查?冠状动脉CTA(Computed Tomographic Angiography)是近些年来新兴的诊断手段。由于其创伤和危险性比传统的冠状动脉造影更小,而受到临床医生的青睐。但需要强调的是,虽然CTA具有很高的敏感性和特异性(也就是准确度),但迄今为止,还不能替代冠状动脉造影检查;后者仍然是诊断冠心病的“金标准”。我们会建议那些“疑似”冠心病的就诊者接受冠状动脉CTA检查,如果检查结果为阴性,也就是说,没有发现明显的冠状动脉病变,基本可以排除冠心病的可能;而如果发现冠状动脉存在狭窄或堵塞,往往仍然要做冠状动脉造影,以确认病变的确切部位和程度,指导下一步的治疗。所以,当患者已经确诊冠心病时,就没有必要再做冠状动脉CTA,而应直接接受冠状动脉造影检查。另外,CTA检查还有一些技术上的限制,比如,如果受检者心率过快(安静时心率超过75次/分),或者心律不齐,CTA的准确性会受到影响;如果不能有效控制心率,就不适合做CTA检查。部分核心城市有双源CT设备,可以解决上述问题,如果一定要做CTA,可以找有双源CT的医院就诊。其他如造影剂过敏、心力衰竭等患者不宜做CT的问题,就不在这里一一赘述了。3、 医生建议我做冠状动脉造影,可我怕有危险,我应该接受造影检查吗?如前所述,冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,其重要意义,不仅在于它是确诊冠心病最可靠的手段,还在于造影结果是决定患者应接受何种治疗的基本依据。不论是介入治疗(也就是支架),还是冠状动脉搭桥手术,甚至药物治疗,其基本方案都是建立在造影结果的基础上。所以,在有条件的地区,我们建议对所有确诊冠心病的病人做冠状动脉造影。虽然造影属于有创操作,会不可避免地带来风险(甚至于致命风险),但造影的技术已经非常成熟,总体风险很小;更重要的是,与冠心病未得到确诊,无法选择最适的治疗方案相比,造影的风险实在是太小了,冒这样的风险是值得的。II 冠心病治疗篇1、 冠心病的治疗方法都有哪些,怎样选择?现代冠心病的治疗方法不外乎三种:药物、介入(也就是支架)和搭桥手术。其中,后两种属于有创操作(或者叫侵入性操作),也就是说,这些治疗手段本身会对患者的身体造成创伤。那么,在这三种方法中如何选择呢?这里其实蕴含着一句潜台词。为什么我们要选择一种有创伤、高风险的治疗方法,而不选择无创伤、风险小的药物治疗呢?其实答案很简单,心血管疾病是目前我国、乃至全世界病死率最高的疾病。其危险性如此之大,是常规的药物治疗无法解除的,这迫使我们寻求更有效、也更激烈的治疗手段。很多人都知道恶性肿瘤的可怕,知道手术切除可能是唯一的求生之道,也乐于接受这种观点。但到了冠心病这一发病率更高、总体危险更大的疾患,反而裹足不前,这种错误的理念是我们必须破除的。事实上,我们选择不同的治疗方案,就是权衡每种疗法的风险和收益,在其中求得平衡的过程。上述三种疗法,对机体的损伤呈递增趋势,而对应的救治对象也不尽相同。总的来说,冠状动脉病变越是复杂、严重、弥漫,越需要更强有力的治疗手段,所谓风险越大,收益越大。比如,对于一例左主干及三支病变的患者,单纯药物治疗的效果可能难以有效降低患者猝死或心肌梗死的危险,而冠状动脉搭桥手术却能彻底解除病变的威胁,从宏观来看,手术这种创伤最大的方法反而是总体风险最小的,这就是医生选择的基本原则。2、 怎样确定患者是不是需要接受冠状动脉搭桥手术?患者是否需要接受冠状动脉搭桥手术,能否手术,取决于冠状动脉病变的部位和程度,以及心脏功能和机体的整体状况。而判断冠状动脉病变的基本依据,就是冠状动脉造影。如前所述,造影对确定冠状动脉病变具有决定性的价值,因而成为冠心病诊断的“金标准”。如果通过造影,证实患者冠状动脉存在广泛、严重的狭窄或堵塞,很可能需要做搭桥手术治疗。当然,患者最终能否做搭桥手术,还需要综合多方面的资料来判断。3、 医生建议我做冠状动脉搭桥手术,能不能等症状重一些,或者心肌梗死后再做呢?冠心病患者的症状与冠状动脉病变的严重程度并不完全一致。有些患者平时几乎没有明显症状,但冠脉病变已经非常严重。对于此类人群,即使没有临床表现,也必须手术治疗。另外,冠心病的发病特点,就在于其突发性。众所周知,心肌梗死是冠心病的严重后果,病死率很高,对病人心功能的影响也非常大。医生只能大致判断出患者发生心梗的可能性大小,但并不能预期何时发生心肌梗死。因此,我们建议冠状动脉病变达到一定严重程度的患者及早接受介入(也就是支架)或搭桥手术,就是要及早恢复冠状动脉血液供应,解除心肌梗死的威胁。期望延迟手术时间,或者等心梗发病后再手术的想法,无异于拿生命赌博。打个比方,确诊冠心病如同怀揣炸弹,我们并不知道何时会爆炸,但因为害怕爆炸而拒绝拆除炸弹,无疑是不明智的。4、 我已发生过心肌梗死,现在心功能很差,还能不能做搭桥手术呢?顾名思义,心肌梗死是指心脏肌肉因缺血而发生坏死。在首次心肌梗死后,患者还有很大可能在短时间内再发心梗,因此,只要患者的身体条件还允许,应尽早做搭桥手术,恢复心脏血供。即使患者已出现心力衰竭征象,为挽救仍然存活的心肌,也要争取在药物治疗,使心功能稳定后手术。总的来说,由于心肌梗死的严重影响,病人的心脏功能和体质都会受到很大冲击。耐受手术的能力肯定会下降,手术的风险升高。但是,正因如此,我们更有必要保住仍然存活的心肌免受缺血的威胁。所以,越是心梗过的病人,往往越需要搭桥,而不是相反。5、 医生建议老人接受冠状动脉搭桥手术,我担心他/她年纪太大,会不会受不了手术呢?我从不讳言冠状动脉搭桥手术是一种损伤相对较高的治疗方法。必须承认,高龄是手术的重要危险因素之一。但如前所述,关键在于手术的收益是否明显超过风险。事实上,冠心病的平均年龄大约为60多岁,所以,绝大多数需要搭桥手术治疗的患者年龄在60~80岁之间,大部分高龄患者仍可很好地耐受搭桥手术。在我目前供职的医院,最高龄的患者达到88岁,手术的效果也很好。所以,年龄并非我们唯一要考量的因素,当然,年龄越大的病人,术前评估也会更谨慎。6、 医生说我的冠状动脉病变很严重,不能放支架,建议我做冠状动脉搭桥手术,我能不能试一下支架治疗呢?如前所述,并非所有的冠状动脉病变都适合介入治疗(也就是支架),正如搭桥手术亦非万能一样。总体来说,介入治疗更适用于病变相对局限的病例,而搭桥手术对于复杂、弥漫的病变更为有效。有些病人出于对手术的恐惧,希望无论如何试一下介入,其实是对于风险概念的误读。比较两种治疗手段,各有其优势,也各有弱点。搭桥手术需要全身麻醉和开胸,创伤肯定更大,其风险也源于高损伤性。介入治疗对身体的损伤当然小得多,但由于必须借助造影,并不能真正做到直视下操作,可控性相对较差;而且,如果冠状动脉病变过于弥漫,可能要置入很多支架,才能解决所有病变。支架越多,意味着并发症发生的可能性越大。所以,我们必须客观地看待二者的技术特点,根据冠状动脉病变状态选择“最适”的治疗手段。事实上,很多从事介入治疗的医生对于二者的技术特点都有非常清晰的认识,不少患者也是在心内科医生的推荐下找我就医的。患者应该信任医生的建议,寻求符合自身病情的治疗。7、 做冠状动脉搭桥手术需要多少钱?能不能报销?在我所供职的单位,搭桥手术的基本费用大概要6万元左右,这个数目各地皆然。我们也会提供一些创伤更小的技术服务,比如使用内窥镜获取旁路,以及使用一次性旁路近端吻合装置等,这些项目会使治疗费提高约2万元。搭桥手术应可获得报销,一般报一半左右吧。
1、 患者的心理准备① 增进患者对手术的信心:冠心病的患者往往有心绞痛或心肌梗死发作的经历,对病痛有亲身的体验,在手术前,既有对手术成功的期待,但更多的是忐忑不安。此时,医生、家属应共同努力,增进患者对手术的了解,使之认识到心脏手术并不可怕,成功率和康复的机会很高。术后早期虽有疼痛不适,但并不如常人想象那样严重,绝大多数病人都可耐受。豁达、乐观地面对手术,更有利于术后的顺利恢复。② 做好术后面临困难的心理准备:心脏手术规模大,耗时较长,短时间内对病人的体质会有比较明显的影响。比如伤口疼痛,食欲下降,活动耐量明显减低等,都是很常见的问题。术后早期在监护室期间,家属不能探视,患者常感到孤立无助,甚至出现精神障碍,也不鲜见。所以,患者术前就应做好充分的心理准备,相信这些困难都是暂时的,要信任医生和护士的责任心和医疗水平,积极配合诊疗进程,就会获得良好的临床效果。2、 患者的生理准备① 调整生活习惯:为防止心绞痛发作,在住院期间,冠心病患者宜适当控制饮食量,不要吃得过饱;糖尿病患者不能随意吃零食。注意休息,仅保证维持体力所需的最低活动量(比如在病房里慢慢散步),如果医生特殊要求,甚至不能下床活动。保持大便通畅,如有便秘,可以口服通便药物,以防大便时用力过度,引发心绞痛。吸烟的病人请务必戒烟,因为吸烟既可能诱发冠状动脉痉挛,也会使病人术后呼吸道分泌物增加,延缓脱离呼吸机,严重干扰术后恢复。有些病人,特别是高龄患者,术前可以适当做一些呼吸功能锻炼,比如使用医用的呼吸功能训练器,或者吹吹气球;可以多练练腹式呼吸,这样在术后咳嗽的时候可以减轻痛苦,增加咳嗽时的力量。注意预防感染,不要过多接触外来人员,以防感冒。② 药物治疗:除非得到医生的首肯,住院前服用的药物都应停用。如果病情允许,应于术前5~7天停止使用阿斯匹林、波利维等可能增加出血危险的药物。如果心绞痛发作,请在第一时间告知值班护士,而不是马上自行服药。总之,患者的术前准备,不外乎“增强信心,配合医疗”这八个字而已。
介入和搭桥,是治疗心血管疾病的两种重要手段。其中支架,尤其是药物支架,作为后起之秀,以其创伤微小的特点得到了很多患者的青睐。据《纽约时报》2月25日消息称,美国2006年接受搭桥的患者约有36.5万,比10年前下降了1/3;而接受介入治疗的患者却一路猛涨,达到了100万左右。但该文章也指出:很多心血管病专家呼吁,尽管如此,人们不应忽视搭桥手术的优势,而只看重介入。那么,这二者到底孰轻孰重?在什么情况下,患者应该接受外科搭桥手术呢?现任北京大学第三医院心脏外科主任告诉《生命时报》记者,具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥。左主干病变:按照国内外的指南,外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄,可能会致命。为了缩小风险,最好选择搭桥。三支病变:病变血管较多,如果选择介入治疗,要放很多支架,这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且,患者的经济负担也较重。伴有心功能不全:这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复,介入很难做到。伴有糖尿病的患者:普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高,而药物支架问世时间还短,还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。冠心病心肌梗死后并发症患者:心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。北京大学第一医院心内科副主任洪涛则表示,由于支架需要患者服用抗血小板药物,对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术。“然而,如果患者有呼吸系统的疾病,接受全面麻醉可能会有危险,不适合接受常规体外循环搭桥,而应选择介入治疗。” 心脏搭桥适合那些人?哪些人适合做心脏搭桥?看完这篇文章相信心里也会有点数了,有疑问也可以向万峰主任提问。也可以直接申请找万峰主任做手术。 了解万峰主任更多心脏搭桥方面知识,欢迎观看CCTV-10《人物》专访万峰教授 不停跳心脏搭桥手术第一人视频.
传统的冠状动脉旁路移植手术(亦即冠状动脉搭桥术)都是在体外循环、心脏停跳下实施。这是因为心脏总在不断跳动,而冠状动脉的口径只有2mm左右。在运动不息的术野里进行如此精细的操作,难度可想而知。因此,只有让心脏停跳,才能保证搭桥手术的顺利进行。在心脏停搏期间,由体外循环替代心脏,带动血液循环,相当于人工的心脏。但是,体外循环毕竟无法完全模拟心脏的功能,因此,可能对人体产生一系列不良影响。如破坏凝血机能、增加神经系统并发症、诱发机体应激反应等。 随着技术的进步和手术器材的发展,在跳动的心脏上完成旁路移植操作终于成为可能,从而催生了非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(我们简称为OPCAB)。顾名思义,二者最主要的区别就在于是否使用体外循环。后者在手术操作中,心脏始终处于跳动状态,机体的血液循环完全由心脏支配;摒弃了体外循环,也就避免了体外循环带来的不良反应。术后出血量可能更少,神经系统并发症亦相应减少;患者恢复更快,脱离呼吸机时间、在监护室滞留时间以及出院时间都相应缩短。在最近的十余年,OPCAB已成为常规的搭桥术式。 诚然,OPCAB显示出卓越的技术优势,但不可否认,在跳动的心脏上起舞,需要更为精湛的技术和丰富的经验。许多大型的医疗中心无法对病情较复杂的病人实施OPCAB,就在于无法保证在跳动心脏上的技术质量。我们之所以能保证OPCAB达到同期搭桥总量的95%以上,源于我们多年来致力于OPCAB的深厚积淀和不断锤炼操作技术的恒心。 更多了解OPCAB既心脏不停跳手术详情,可以访问我的首页观看视频。 点击预约万峰主任为我做手术>>
CCTV1《东方之子》中国首例局部麻醉非体外循环搭桥手术万 峰 1983年毕业于湖南湘雅医学院 1988年起留学欧美 曾任美国耶鲁大学医学院心脏外科研究室访问学者 国际心肺移植学会会员,美国医学会会员 1996年回国后率先开展激光心肌血运重建手术 微创非体外循环跳动心脏冠脉搭桥手术 共完成微创非体外循环冠状动脉搭桥手术3000余例,成功率99%,其他各类心脏外科手术共计10000余例,挽救了众多患者的生命。 现任中华胸心血管外科学会会员,中国医师协会心血管外科医师分会会长
CCTV10[百科探秘]:随着心跳动刀 心脏是人体的发动机,冠心病是一种多发的常见心脏疾病。心脏搭桥手术是治疗冠心病的有效手段。万峰,著名的心脏外科专家。他,却要在跳动的心脏上完成心脏搭桥手术。万峰为什么要这样铤而走险?在心脏上的手术容不得一点闪失,他又如何在跳动的心脏上飞针走线?如果伤及心脏后果将无可挽回,他如何用手术刀和生命赛跑?敬请收看《百科探秘》之《顶级医生——随着心跳动刀》。
CCTV10《人物》:中国杰出心脏外科专家——万峰 一个6个月大的婴儿,得了一种罕见的先天性心脏病。全身缺氧, 皮肤呈蓝紫色,俗称“蓝婴症”。这个六个月大的婴儿,心脏却有四种畸形。这种病症被叫做“法鲁氏四联症”,是小儿先天性心脏病的一种。这个叫做乐乐的孩子,由于心脏畸形,只要稍一哭闹,就会全身发紫,呼吸困难。乐乐的母亲慕名来到北京市健宫医院,要求医生万峰救治乐乐。万峰1983年毕业于湖南医科大学,其后旅居欧美8年,师从被称为 “心脏瓣膜之父”的美国教授Starr。 万峰曾获得法国巴黎第十二大学医学院心脏病学“小儿先天性心脏病”大学证书,擅长小儿复杂先心病的治疗。目前万峰主任在北京大学第三医院工作。找万主任做手术的患者可以申请预约加号服务,可以直接到万主任那就诊和手术。
北京电视台 BTV3 《魅力科学》:铁胆雄心——万峰俗话说,人心隔肚皮,要想知道对方的想法,除非你把他的心挖出来看看,这简直就是玩笑,谁敢把心掏出来给你看呀!你还别说,这世上“只有想不到的,没有做不到的”,今天我就让大家见识一位和心脏“握手”的人!
1、 保持积极主动的康复态度很难想象,影响患者术后恢复最主要的因素,并不在于医药,而更多地取决于患者的康复态度。比如说,很多患者认为,熬过了那么大的手术,一定要好好卧床休息,加上伤口疼痛,以致动也不敢动,甚至不敢咳嗽;食欲不好,也就不愿进食,或者干脆要求医生使用静脉营养。这种消极的观点只会贻误病情。研究表明,术后尽早的身体锻炼有助于患者早日康复,因此,我们要求病人一旦转入普通病房,就要及早下床,开始功能锻炼。同样的,即使食欲不振,也要尽量进食(当然不是暴饮暴食),甚至“把饭当药吃”,才能更快的恢复。如果患者没有积极主动的康复态度,只是等待医生开药,反而易于出现各种并发症。2、 住院期间的主动康复病人离开监护室,意味着围术期危险已明显降低,也意味着主动康复阶段的到来。在饮食方面,患者应尽量保证充足的营养摄入。如前所述,术后食欲下降是常有之事,有时甚至要多少强迫自己,才能增加一点点食量。或者采取少食多餐的办法,多吃几顿,也是行之有效的手段。一般来说,如果术后早期的进食量能达到术前的一半,已经可以达标了。糖尿病的患者,如果身体情况允许,可以早一点从半流食过渡到普通饮食,这样更便于调节血糖。进入普通病房后,病人就可以开始下床活动,并根据自身体力状况循序渐进地增加活动量。如果顺利的话,在出院前(术后5~7日),多数患者可以自行在走廊里短时间行走。活动量的调整以病人不感觉太累为准。由于术中留置气管插管,患者术后多多少少都会有些痰。应积极咳嗽、咳痰,切勿因害怕疼痛而不敢咳。咳嗽的时候,可以怀抱枕头等,限制胸廓运动,家属也要积极拍背,协助排痰。3、 建立良好的生活习惯从某种程度上讲,冠心病是一种社会病,也是与个人行为密切相关的疾病。出院以后,患者应该利用这个机会,重建良好的生活习惯。这方面的著作已经汗牛充栋,只能就几个方面简单说说。一是健康饮食。大原则就是适当减少碳水化合物(也就是主食)的摄入,尽量少吃高脂肪、胆固醇饮食,丰富进食品种。二是适当锻炼。饮食与锻炼结合,才能收到好的效果。出院以后,还是要逐渐增加活动量。根据自己的感觉,选择适合自己的运动方式。增加活动不要急于求成,一定要循序渐进,比如从室内到室外,从短距离到长距离,从慢步到快走等等。如果在锻炼过程中,出现胸痛、气短、哮喘等,或者特别疲劳,应立即停止。另一个方面,患者也不要有心理障碍,认为做过手术,人就废了,其实,大多数病人仍可以达到正常或接近正常的运动量和生活质量。第三是规律生活,充分休息,戒除不良嗜好(特别是吸烟)。其实,不独冠心病,各种疾病的康复都离不开这一点。4、 术后药物治疗冠心病的全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,顾名思义,其病因是动脉粥样硬化。冠状动脉搭桥手术虽能恢复冠状动脉血运,但并不能去除动脉粥样硬化这个病根,从这个意义上说,冠心病是不能根治的。因此,患者在术后仍需坚持服药,防止动脉硬化的继续发展。这些药物中,一部分是血管扩张剂,包括硝酸酯类药物(比如硝酸甘油、单硝酸异山梨醇酯等),钙离子拮抗剂(如硫氮卓酮等),出院后早期还要规律口服,外出时常需携带,以备心绞痛发作时控制症状,如果术后半年以上无复发,可以减停。其次是β受体阻滞剂,如美托洛尔等,长期应用,具有保护心脏功能的作用;抗血小板药物,目前常用肠溶阿司匹林、玻利维,以及降脂药物,如各种他汀类药,都有稳定粥样斑块,降低心血管事件发生率的作用,应长期、规律服用,如身体条件允许,甚至终生服用。还有些药物,根据患者各自的病情和既往病史,也需要服用。例如,心功能较差的病人,可以使用洋地黄类强心药物(如地高辛等)和利尿药(比如呋塞米、罗内酯等)。既往有高血压病史的病人应服用降压药物,糖尿病患者要注意控制血糖。总之,除直接作用于心脏的药物外,术后用药大多针对冠心病的各种危险因素,希望籍此达到稳定患者病情,延缓病变发展,延长手术有效期限的目的。另外,患者出院后,一定要注意复查,与医生建立长久的复诊关系,在医师的指导下,调整药物剂量,增减药物种类。切勿自作主张,随意停药。
近日,万峰教授为来自山东烟台的一位八十三岁的冠心病患者在心脏不停跳条件下做了冠状动脉搭桥手术,手术非常成功,病人在手术后十多天便康复出院,病人及家属非常感谢心胸血管外科的全体医护人员,并表示要把万峰教授一流的医疗技术和服务回当地进行宣传,介绍周围的心脏病患者来医院进行治疗。 万峰教授表示,目前随着国内人民生活水平不断提高,国人寿命不断延长,高龄的冠心病患者越来越多,但其中一部分病人由于病变广泛,无法通过采用放“支架”等介入方法解决,而这些病人因为年龄大,并多同时伴有其他疾病,难以耐受常规的体外循环下心脏搭桥手术,而不停跳心脏搭桥由于采用特殊的固定装置,能够在心脏不停跳的条件下完成搭桥手术,因此具有对病人手术打击小,术后恢复快的特点,即使是高龄的患者,只要病人的一般情况可以,就能够完成手术。